روش پاپیونی روشی برای ارزیابی ریسک

روش پاپیونی چیست؟

روش پاپیونی (Bowtie)، یک روش ارزیابی ریسک است که در زبان انگلیسی هم به اون روش بوتای میگویند که می تواند برای تجزیه و تحلیل و نشان دادن روابط علّی در سناریوهای پرخطر استفاده شود. پیشگیری از حوادث و آمادگی مقابله با تهدیدها و ریسک ها در همه صنایع و سازمان ها ضرورت دارد. هدف از این مقاله، ارائه روشی با توانایی بالا در ارزیابی ریسک و آنالیز رویدادها و حوادث است.

روش بوتای چیست؟

روش بوتای اسم انگلیسی همین روش پاپیونی است که از نمودار های پاپیونی شکل الهام گرفته و همونطور که گفتیم در مواردی که ریسک انجام کاری بالاست از شیوه بوتای استفاده میکنم و از روش بوتای برای ارزیابی ریسک و تجزیه و تحلیل استفاده میشه. و قطعا از این شیوه در ایزو استفاده می شود و شما برای هرکدام از ایزوها مثل ایزو ۹۰۰۱ و یا دیگر موارد از این نمودار  می تونید استفاده کنید.

علت نام گذاری روش پاپیونی

چرا به این شیوه روش پاپیون میگن ؟ علت نام گذاری روش پایپون چیست؟ علت نام گذاری این روش، شکل نموداری اش است که شبیه پاپیون مردانه می باشد.

نمودار پاپیونی یا نمودار بوتای چیست؟

نمودار پاپیونی دو کار را انجام می‌دهد. اول از همه، یک پاپیونی خلاصه‌ای بصری از تمام سناریوهای احتمالی را ارائه می دهد که امکان دارد در اطراف یک خطر خاص وجود داشته باشد. دوم، پاپیون با شناسایی اقدامات کنترلی، نشان می دهد که یک شرکت برای کنترل آن سناریوها چه کاری انجام می دهد.

با این حال، این تازه آغاز راه است. هنگامی که اقدامات کنترلی مشخص شد، روش پاپیونی آن را یک قدم جلوتر می برد و راه هایی را که اقدامات کنترلی شکست می خورند را شناسایی می کند. به این عوامل یا شرایط، عوامل تشدید می گویند. برای عوامل تشدید اقدامات کنترلی احتمالی وجود دارد، به همین دلیل نوع خاصی از کنترل به نام کنترل ضریب تشدید نیز وجود دارد که تأثیر غیرمستقیم اما حیاتی بر خطر اصلی دارد. با تجسم تعامل بین کنترل ها و عوامل تشدید آنها می‌توان مشاهده کرد که چگونه سیستم کلی وقتی که کنترل ها دارای فاکتورهای زیادی هستند ضعیف می شود.

روش پاپیونی – ارزیابی ریسک با استفاده از روش بوتای Bowtie

علاوه بر نمودار پایه پاپیون، سیستم های مدیریتی نیز باید در نظر گرفته شوند و با پاپیونی ادغام شوند تا یک نمای کلی از فعالیت های نگه دارنده کنترل را ارائه دهند و اینکه چه کسی مسئول کنترل است، مشخص شود. ادغام سیستم مدیریت در یک پاپیون نشان می دهد که چگونه خطرات توسط یک شرکت مدیریت می شود. شیوه پاپیون Bowtie یا روش بوتای همچنین می تواند به طور موثر برای اطمینان از مدیریت خطرات در سطح قابل قبول (ALARP) استفاده شود.

نمودارهای پاپیونی Bowtie با ترکیب کردن نقاط قوت چندین تکنیک ایمنی و مشارکت عوامل انسانی و سازمانی، باعث می شود که نیروی کار از مدیریت خطر و نقش خود در آن، آگاهی بیشتری پیدا کند. این روشی است که به دلیل ماهیت بسیار بصری و شهودی آن برای همه لایه‌های سازمان قابل درک است و در عین حال بینش جدیدی را در اختیار متخصصان HSE قرار می‌دهد.

تاریخچه روش پاپیونی روشی برای ارزیابی ریسک

در ارتباط با تاریخچه روش پاپیونی گفته می شود که اولین نمودارهای واقعی پاپیون در یک کنفرانس شیمی در دانشگاه کوئینزلند استرالیا در سال ۱۹۷۹ که در ارتباط با تحلیل خطر بود، نمایش داده شد. اما اینکه این روش چگونه و چه زمانی منشأ دقیق خود را پیدا کرد کاملاً مشخص نیست.

حادثه فاجعه باری که در سکوی پایپر آلفا در سال ۱۹۸۸ اتفاق افتاد، صنعت نفت و گاز را بیدار کرد. پس از گزارش لرد کالن، که به این نتیجه رسیده بود که آگاهی بسیار کمی از خطرات که بخشی از عملیات هستند، وجود دارد، اصرار برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر در مورد علیت رویدادها و شرایط به ظاهر مستقل و ایجاد روشی سیستماتیک برای تضمین کنترل بر این خطرات افزایش یافت.

در اوایل دهه نود، گروه رویال داچ شل، روش پاپیون را به عنوان استاندارد شرکت برای تجزیه و تحلیل و مدیریت ریسک پذیرفت. شل، تحقیقات گسترده‌ای را در زمینه کاربرد روش پاپیون انجام داد و بر اساس ایده ‌های خود در مورد بهترین عملکرد، مجموعه‌ای از قوانین سخت‌گیرانه را برای تعریف تمام قطعات ایجاد کرد. انگیزه اولیه شل این بود که اطمینان حاصل شود که کنترل های مناسب ریسک به طور مداوم در تمام عملیات های جهانی وجود دارد.

پس از شل، روش پاپیونی به سرعت در اکثر صنایع، مورد حمایت قرار گرفت، زیرا نمودارهای پاپیونی یا همون نمودارهای Bowtie به‌جای جایگزینی هر یک از سیستم ‌های رایج مورد استفاده، ابزار بصری مناسبی برای مشاهده کلی شیوه های مدیریت ریسک به نظر می رسید.

در دهه های اخیر، روش پاپیونی یا شیوه Bowtie علاوه بر صنعت نفت و گاز در حوزه های دیگر مانند حمل و نقل هوایی، معدن، دریایی، شیمیایی و مراقبت های بهداشتی گسترش یافته است.

منابع روش شناسی پاپیون یا نمودار پاپیونی

همانطور که قبلا گفته شد، شیوه پاپیونی (Bowtie) دو کار انجام می دهد. ابتدا، پاپیون زنجیره ای از رویدادها یا سناریوهای احتمالی را تجزیه و تحلیل می کند به طوری که روشی که این عمل را انجام می دهد از سه روش مختلف الهام گرفته است.

روش اول درخت خطا است که سمت چپ پاپیون را به شکل متفاوتی پوشش می دهد، روش دوم، درخت رویداد است که در سمت راست پاپیون قرار دارد، اما به شکلی متفاوت از درخت رویداد اصلی است و در آخر، نمودار عوامل علّی است که به احتمال زیاد منشا عوامل تشدید می باشد.

دومین کاری که نمودار یا شیوه پاپیونی (Bowtie) انجام می دهد، شناسایی اقدامات کنترلی است که یک سازمان در اختیار دارد. این نوع تفکر با مدل معروف پنیر سوئیسی توسط جیمز ریسون که در اوایل دهه نود به وجود آمد، به راحتی توضیح داده می شود.

مراحل اجرای روش پاپیونی با استفاده از نمودار پاپیونی

روش پاپیونی

برای پیاده سازی روش پاپیونی، ۵ مرحله اصلی( شناسایی رویداد اصلی، شناسایی تهدیدها یا علت ها، شناسایی موانع پیشگیری کننده یا روش های کنترلی، شناسایی پیامدها، شناسایی موانع کاهنده یا اقدامات جبرانی ) وجود دارد که در زیر شرح داده می شود.
برای تسهیل در اجرای روش بوتای می توان از نرم افزارهای موجود در بازار نیز استفاده کرد.

مراحل روش بوتای یا همون روش پاپیونی (Bowtie)

مرحله شناسایی رویداد اصلی شیوه بوتای

• در قسمت مرکزی روش پاپیونی که به نوعی گره پاپیونی است، رویداد اصلی قرار دارد. رویداد اصلی به عنوان آزاد شدن خطر تعریف می شود. به طور مثال مایع نفتی درون یک مخزن، یک خطر است. زمانی که مایع نفتی دچار نشتی شود به عنوان رویداد اصلی تلقی می شود. در روش پاپیونی، تعریف درست رویداد اصلی، یک نکته کلیدی می باشد زیرا بقیه اجزا نمودار بر اساس آن تنظیم می شوند.
  

  مرحله شناسایی تهدیدها در روش بوتای یا پاپیونی

  هنگامی که رویداد اصلی استقرار یافت تهدیدهای احتمالی شناسایی می شوند. یک تهدید، چیزی است که در نبود مانع منجر به رویداد اصلی می شود. بهترین روش درک تهدیدها، روش طوفان ذهنی است. این سؤال را از خود بپرسید که چه علل احتمالی می‌تواند منجر به از دست رفتن کنترل ها یا نقص در موانع شود. تهدیدها یا علت ها در سمت چپ نمودار پاپیونی قرار می‌گیرد. بین هرعلت (تهدید) و رویداد اصلی، خطی شعاعی رسم می‌شودکه سمت چپ نمودار پاپیونی را تشکیل می دهد. مثل دمای بالا، خستگی، ولتاژ بالا و غیره.

• مرحله شناسایی موانع (روشهای کنترلی)
  مانع، اقدامی کنترلی است که برای پیشگیری از وارد شدن آسیب، طراحی و اجرا می گردد. موانع یا روش های کنترلی در جلوی تهدیدها قرار می گیرند تا از ایجاد رویداد اصلی، جلوگیری شود. در شکل زیر مثالی از تهدید و مانع کنترلی نمایش داده شده است. موانع برای پیشگیری از تهدیدها (کاهش احتمال) به منظور جلوگیری از آزاد شدن پتانسیل خطرات می باشند. یک مانع ممکن است برای تعدادی متنوع ازتهدیدها استفاده شود یا ممکن است فقط به طور اختصاصی برای یک تهدید استفاده شود. یک مانع ممکن است یک قطعه تجهیز، یک دستورالعمل یا یک انسان باشد. انواع موانع، کنترل ها و لایه های دفاعی به شرح زیر می باشند:
• موانع مبتنی بر اعمال انسان
• موانع اجرایی و مدیریتی
• موانع طبیعی
• موانع فیزیکی

موانع مبتنی بر اعمال انسان، ضعیف ترین نوع موانع هستند، از آن جهت که بر روی رفتار و عملکرد انسانی تکیه زیادی داشته و انسان جائزالخطا است. موانع فیزیکی معمولا ً از بقیه موانع قویتر می باشند. با ترکیب و ادغام موانع در مراحل مختلف می توان قدرت و اثربخشی آن ها را افزایش داد (به خصوص در مورد موانع اجرایی و انسانی).

روش بوتای

مرحله شناسایی پیامدها در روش بوتای Bowtie

• معمولا یک رویداد اصلی مهم منجر به چندین نوع خسارت می شود. ممکن است تولید متوقف شود، تجهیزات آسیب ببیند، باعث آلودگی آب شود، آتش سوزی شود، انفجار رخ دهد، اعتصابات خیابانی شکل گیرد، جراحت اتفاق بیفتد، مرگ و میر رخ دهد و غیره. پیامدها در سمت راست نمودار پاپیونی قرار می گیرند. ازرویداد اصلی به هرپیامد به صورت شعاعی خطی ترسیم می شود.
• مرحله شناسایی موانع کاهنده(اقدامات جبرانی)
  موانع کاهنده یا اقدامات جبرانی بین رویداد اصلی و پیامد قرار می گیرد و با خطوط عمودی روی خطوط شعاعی نشان داده می شود. موانع کاهنده یا اقدامات جبرانی کمک می کنند تا احتمال و شدت پیامدها کاهش یابد. تمامی اقدامات فنی و مهندسی، عملیاتی و اداری که نقش کاهشی در تأثیرات و پیامدهای ناشی از رویداد اصلی را دارد جزء موانع کاهنده یا اقدامات جبرانی محسوب می شود.

تحلیل درخت خطا در روش بوتای یا روش پاپیونی

روش درخت خطا در سال ۱۹۶۲ ایجاد شد و به سرعت در صنعت هسته ای و هوانوردی رواج پیدا کرد.

روش پاپیونی

درخت خطا از گیت ‌های بولی AND/OR برای مدل‌سازی روابط علّی بین رویدادها استفاده می‌کند (این روش بیشتر برای مدل‌سازی علّیت رویدادهای ناخواسته استفاده می‌شود، اما مدل‌سازی هر نوع رابطه علّی امکان‌پذیر است).

درخت خطای اولیه معمولا با احتمالات شکست، کمی سازی می شد و احتمالات حاصل را محاسبه می کرد. سمت چپ نمودار پاپیونی از یک درخت خطای ساده شده تشکیل شده است.

اگرچه گیت های منطقی بولی در تحلیل درخت خطا به مدل اجازه می دهد تا با اعداد واقعی در مورد احتمالات شکست پر شود و احتمالات حاصل را محاسبه کند، اما این اطلاعات به دلیل هزینه های آزمایش و تأثیر انسان بر سیستم، به ندرت در دسترس است. بنابراین برای جلوگیری از کاهش دقت تحلیل با این سطح از جزئیات، روش Bow tie درختان خطا را با حذف این امکان ساده می کند و منجر به خوانایی بهتر تحلیل می شود.

یکی از مشخص ترین موارد روش پاپیونی Bowtie ، ضریب تشدید (Escalation Factor) است که در کل برای شناسایی و نشان دادن نقاط ضعف در کنترل ها و در نتیجه سیستم، استفاده می شود. این حالت های شکست بالقوه در تحلیل درخت خطا نادیده گرفته می‌شوند.

درختان خطا تصویر بسیار دقیقی را ترسیم می کنند که به هدف و زمینه تحلیل یک نقطه قوت یا ضعف وابسته است. اگر هدف، تجزیه و تحلیل جامع همه تعاملات ممکن بین نیروها در یک سازمان باشد، درخت خطا این کار را انجام خواهد داد.

نقاط مثبت و منفی روش بوتای (Bowtie):

نقاط مثبت تحلیل پاپیونی یا تحلیل بوتای را می توان به صورت زیر فهرست کرد:

• ساده درک می شود و تصویری واضح از مسئله ارائه می دهد.
• برای پیشگیری، تسکین و اثربخشی کنترل ها، بر آن ها تمرکز دارد.
• می تواند برای پیامدهای مطلوب استفاده شود.
• به سطح بالایی از تخصص نیاز ندارد.

نقاط منفی موارد زیر را شامل می شود:

• نمی تواند علل چندگانه را که به طور همزمان اتفاق میفتند و علّت چند پیامد هستند را نشان دهد. به عنوان مثال «و» در درخت خطا قسمت سمت چپ پاپیون را نشان می دهد.
• ممکن است شرایط پیچیده را خیلی ساده سازی کند، مخصوصا هنگامی که برای کمی سازی تلاش می کنیم.

تحلیل درخت رویداد یا نمودار در روش پاپیونی

سمت راست نمودار پاپیونی شبیه درخت رویداد است. با این حال، روش پاپیونی به دنبال اطلاعات احتمالی نیست، بلکه هدف آن این است که چگونه مطمئن شود که کنترل ها به درستی کار می کنند و این سوال را می پرسد: آیا ما به اندازه کافی انجام می دهیم یا باید اقدامات ایمنی بیشتری را اجرا کنیم؟

روش پاپیونی اغلب برای تجزیه و تحلیل سناریوهای خطر اصلی استفاده می شود که در آنها طیف پیامد آنقدر بد است که حفظ کنترل بر روی این خطرات، صرف نظر از احتمال واقعی پیامدها، اهمیت زیادی دارد.

نمودار عوامل علّی در شیوه پاپیونی

در روش پاپیونی، نمودار علّیت (مشابه با نمودار عوامل علّی) در رابطه بین تهدیدها و رویداد برتر و رویداد برتر و پیامدهای آن یافت می‌شود. یکی دیگر از مسیرهای علّی در نمودار پاپیونی بین یک کنترل و ضریب(های) تشدید آن است. نمودار عوامل علّی عمدتا برای تجزیه و تحلیل حوادث استفاده می شود، در حالی که شیوه پاپیونی برای تجزیه و تحلیل ریسک فعال یا تحلیل خطر فرآیند مناسب تر است. شیوه پاپیونی به یک زنجیره عوامل علّی نگاه نمی کند، بلکه به تمام مسیرهای علّی ممکن که با یک خطر خاص مرتبط هستند، نگاه می کند.

و در انتها:

شیوه پاپیونی تجسم واضحی از روابط بین علل شکست های غیرمنتظره تجاری، تشدید طیفی از نتایج احتمالی و کنترل هایی را ارائه می دهد که از وقوع رویداد جلوگیری می کند و پیامدهای آن را محدود می کند. مهمتر از آن، کنترل‌ها به وظایف، رویکردها، افراد مسئول و شایستگی‌ها مرتبط هستند و از این طریق مشخص می‌کنند که چگونه سیستم مدیریت تضمین می‌کند که ریسک‌ها به درستی مدیریت خواهند شد. مزایای استفاده از نمودارهای پاپیونی برای مدیریت ریسک توسط سازمان‌ها در سراسر جهان در بخش‌های مختلف کسب‌وکار مشخص شده است.

“شیوه پاپیونی راهی است که شما پرونده مدیریت ریسک خود را واقعی و روزمره می کنید”

اخذ گواهینامه ایزو معتبر

برای اخذ انواع گواهینامه ایزو می توانید از طریق صفحه اخذ گواهینامه ایزو درخواست خود را ثبت کنید. برای کسب اطلاعات بیشتر می‌توانید از طریق شماره‌های ۰۹۱۵۹۰۵۰۵۸۸ و ۲-۰۵۱۳۸۹۱۳۸۷۰ با ما در تماس باشید یا از طریق تکمیل فرم اخذ ایزو کارشناسان ما با شما تماس خواهند گرفت.